Des masques pour tous les Woippyciens et Woippyciennes

Les masques seront remis en main propre à la personne qui en a fait la demande ou à son conjoint(e) au jour et heure qui ont été donnés à la fin de la demande.
Pour pouvoir récupérer votre (ou vos) masque(s), vous devrez présenter votre pièce d'identité ainsi qu'un justificatif de domicile au nom du demandeur ou du conjoint(e).
Si le foyer est composé d'enfants merci de vous munir également de votre livret de famille.

Attention : Les champs avec un * sont obligatoires.

Attention le format de chaque date de naissance doit impérativement être au format xx/xx/xxxx (ex: 01/01/1970). Tout autre format provoquera une erreur!!!
Format de date refusé : 1/1/70 ou 01/01/70 ou 01 janvier 01 etc...

Demande faite par : (Attention seul un majeur peut être demandeur)

Prénom *

Nom *

Nom de jeune fille

Date de naissance *(Attention format xx/xx/xxxx)

Téléphone ou mobile *

Votre adresse * (sans code postal et ville)

Conjoint(e) : Attention, si conjoint(e), les champs avec une sont obligatoires*

Prénom conjoint(e)

Nom conjoint(e)

Nom de jeune fille conjointe

Date de naissance conjoint(e)

Un personne de mon foyer est en situation de handicap.

Enfant(s) : Ajoutez le nombre d'enfants qui compose votre foyer (y compris s'il est majeur). Attention, pour chaque prénom vous devez indiquer sa date de naissance

J'atteste de l'exactitude des informations notées ci-dessus.*

M. Le Maire est le responsable des traitements de la Ville de Woippy.
Les informations recueillies par la Ville de Woippy font l’objet d’un traitement informatique destiné à demander des masques pour un foyer
woippycien.
Les informations enregistrées sont à l’usage des services de la Ville de Woippy. La durée de conservation des données à caractère personnel est de 3 mois, une fois le dossier terminé ou rejeté.
Ce traitement a pour base juridique le consentement des personnes.

Conformément aux articles 15 à 23 du Règlement 2016/679 du Parlement Européen et du Conseil du 27 avril 2016, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification, effacement, limitation du traitement, portabilité des données, opposition et limitation des informations la concernant, pour motif légitime.
Vous pouvez exercer ces droits, sous réserve de la fourniture d’une pièce justificative d’identité, auprès de la ville de Woippy à l’adresse suivante :

Hôtel de Ville de Woippy
A l’attention du DPO
1, place de l'Hôtel de Ville – 57140 Woippy
Téléphone : 03 87 34 63 00

Demande faite par : (Attention seul un majeur peut être demandeur)

Conjoint(e) : Attention, si conjoint(e), les champs avec une * sont obligatoires

Enfant(s) : Ajoutez le nombre d'enfants qui compose votre foyer (y compris s'il est majeur). Attention, pour chaque prénom vous devez indiquer sa date de naissance

Conjoint(e) : Attention, si conjoint(e), les champs avec une sont obligatoires*